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泉州市光前医院依申请信息公开申请表

发布时间:2011-06-11 阅读 : 4967

泉州市光前医院依申请信息公开申请表

 

                                                编号:       (医院办公室编制)

申请人信息

 

公  民

(□群众)

(□职工)

姓    名

 

工作单位

 

证件名称

 

证件号码

 

联系电话

 

邮政编码

 

电子邮箱

 

传    真

 

联系地址

 

□法人单位

□其他组织

名    称

 

机构代码

 

法人代表

 

联 系 人

 

联系电话

 

传    真

 

联系地址

 

电子邮箱

 

申请时间

 

所需信息情况

内容描述

 

用    途

 

所需信息的指定提供方式(可选)

□ 纸质

□ 电子

 

 

获取信息的方式(可?。?/P>

□ 邮寄

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取

备注

 

 

说明:请认真填写《依申请信息公开申请表》后交医院办公室。

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